学生姓名：_______________ 填表时间：___年___月____日（星期___）
学生今日体温是否正常：是□否□
家长姓名1 | 家长姓名2 | ||||
联系电话 | 联系电话 | ||||
您目前在何地居住和上班？ | 您目前在何地居住和上班？ | ||||
如果在外地上班或居住，10月19日以来是否回来过？ | 是□ | 否□ | 如果在外地上班或居住，10月19日以来是否回来过？ | 是□ | 否□ |
如果在外地上班或居住，近期是否有回来的计划？ | 是□ | 否□ | 如果在外地上班或居住，近期是否有回来的计划？ | 是□ | 否□ |
近期家中是否有扶沟，郑州等中高风险地区？ | 是□ | 否□ | 近期家中是否有扶沟，郑州等中高风险地区？ | 是□ | 否□ |
今日家长体温是否正常 | 是□ | 否□ | 今日家长体温是否正常 | 是□ | 否□ |
疫情防控调查表
学生姓名：_______________ 填表时间：___年___月____日（星期___）
学生今日体温是否正常：是□否□
家长姓名1 | 家长姓名2 | ||||
联系电话 | 联系电话 | ||||
您目前在何地居住和上班？ | 您目前在何地居住和上班？ | ||||
如果在外地上班或居住，10月19日以来是否回来过？ | 是□ | 否□ | 如果在外地上班或居住，10月19日以来是否回来过？ | 是□ | 否□ |
如果在外地上班或居住，近期是否有回来的计划？ | 是□ | 否□ | 如果在外地上班或居住，近期是否有回来的计划？ | 是□ | 否□ |
近期家中是否有扶沟，郑州等中高风险地区？ | 是□ | 否□ | 近期家中是否有扶沟，郑州等中高风险地区？ | 是□ | 否□ |
今日家长体温是否正常 | 是□ | 否□ | 今日家长体温是否正常 | 是□ | 否□ |
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