甲方*****诊所
乙方（患方）身份证号
患者基本情况
患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病┘追揭“*******”收治入院*********.
甲乙双方因患者医疗问题发生争议┑均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则└据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规┚充分协商┧方就该争议自愿达成如下补偿协议：
一、甲方同意乙方要求┎煌ü医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下┳孕行商解决。
二、甲方同意乙方要求┮淮涡圆钩ヒ曳礁骼喾延霉布迫嗣癖******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后┘住⒁宜方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利┣也坏靡员拘议作为其主张权利的依据。
五、甲、乙双方确认┍拘议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中２淮嬖谌魏纹壅、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份＜滓宜方各执一份Ａ椒菪议书具有同等法律效力。
甲方
见证人：
年月日
责任编辑：
患者姓名：_______；住院号：_______
尊敬的患者及家属：_______
衷心感谢你们的信任，选择到_______（填写医疗机构名称）就医。在接下来的一段时间里，我们将共同面对疾病的`挑战。在此，我们郑重承诺：
一、秉持平等、仁爱、诚信的职业精神，以患者为中心，尽心尽责为患者治疗疾病。
二、充分履行告知义务，尊重患者的知情同意权、隐私权等各项权利。
三、廉洁行医，不接受患者及其家属的“红包”、贵重礼品。
衷心祝您早日康复！
法定代表人：_______（签章）
主管医师：_______
_______年_______月_______日
医院：
我们收到了贵单位的承诺书，认真阅读并理解了相关内容。在此，我们也郑重承诺：
一、积极配合诊疗活动，如实提供病史等信息，尊重科学，对疾病诊断治疗中客观存在的危险作出慎重理智的决定。
二、尊重医务人员，爱护公共设施，服从管理和安排。患者本人或患方代表要有效沟通协调好本方人员，共同履行好本承诺书。
三、不向医务人员送“红包”、贵重礼品，共创廉洁和谐的医疗环境。
患者或患方代表：_______
_______年_______月_______日
卫生计生行政部门投诉电话：_______
甲方： ×××医院
乙方： ×××
鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 协议相关数据如下：
某市201×年度职工平均工资：×××元。
某市201×年度城镇居民平均生活费：×××元。
某市城镇居民最低生活保障金：×××元。
第二条 偿项目及计算方法(略)
第三条 方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条 甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：×××医院 乙方：
代表：
日期： 日期：
甲方：_____医院
地址：_____联系电话：_____邮政编码：_____
乙方：_____性别：_____年龄：__________身份证号码：__________住址：_____联系电话：_____
邮政编码：_____与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________ (身份证号码：_____)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_____在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、(简述治疗经过)______________________________ 。
2、(患者的现状)__________________________________
3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4、本协议一式_____份，甲乙双方各执一份，_____，附件一份，为乙方与患者的。身份关系证明材料或授权文件。
5、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：____
乙方：____
____年____月____日
____年____月____日
甲方(医疗机构)：__________;地址：________________
乙方(患者):________;性别____;身份证号：____________;住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币________元)
第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的。款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。
第六条：协议地点________。
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
电话：_______________________电话：___________________________
传真：_______________________传真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
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