一、工作目标
1.完善护理质量标准体系，各项工作指标达到二级甲等医院要求。
2.全面提高护理服务质量，病员满意率≥95%以上。
3.认真做好护理文书书写，达到规范要求。
4.加强业务培训，提高业务能力。
二、实施措施
1.整理制定各项护理工作标准，下发各护理单元。
2.对质控委员会成员及科室质控人员定期进行护理质量管理知识培训。
3.护理部每季度进行全院护理质量综合目标检查及考核，结果与效益工资挂钩。
4.护理部及质控委员会确定每周检查重点，下病区对全院护理单元进行普查，结果与效益工资挂钩。
5.质控小组每月下病区检查3—4次，并对检查结果进行汇总，在护士长例会上进行通报。
6.护士长做好每周工作自查，并认真填写工作自查表。
7.继续执行护士长夜查房制度，对夜间、节假日护理质量进行检查。
8.每季度进行一次患者满意度调查，结果在护士长例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。
9.每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。
10.针对护理缺陷，做到现场指出，立即改正，重大问题及时上报护理部。
11.加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。
12.年度内个人出现3次以上差错，护理部对其进行当面警告和经济处罚。
一、加强学习，提高安全意识，严格依法执业
各科室定期组织护理人员进行护理安全学习，至少每月一次，并严格进行考核。以增强安全意识。同时加强法律法规的学习，严格按照规定执业，不得违反操作规程，禁止不具备护士执业资格和非在本单位注册的人员独立从事护理工作。
二、以患者十大安全未目标，严格执行各项护理措施。
1、建立患者身份识别制度，尤其在急诊，重症精神病室，电休克治疗室等重点科室，至少要有两种（姓名，性别）识别患者身份的方法，严格查对，避免发生差错事故。
2、严格执行特殊情况下的有效沟通，确保正确执行医嘱。尤其是在抢救病人时，对医生下达的口头医嘱护士必须复述一遍，双方确定无误后方可执行，并保留用后的空安瓶，抢救结束，要督促医师补开医嘱，一般情况下，不得执行口头医嘱。
3、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求，防止交叉感染。护理人必须人人都能熟练进行洗手操作，清楚洗手的指证。
4、提高用药安全，加强药品管理，执行的过程中严格做到“三查八对”，防范差错的发生，同时要密切观察用药后的效果及反应，避免配伍禁忌。
5、防范与减少患者跌倒及压疮事件发生，建立跌倒、压疮风险评估与报告制度和程序，采取有效措施。
6、主动报告医疗安全不良事件，建立护理不良事件报告制度，鼓励主动报告，对瞒报的要严格进行惩处。护理部每季度组织病区护士长进行护理不良事件讨论，查着原因，进行整改。各科室要针对发生的事件组织本科室护理人员进行讨论分析，并将讨论结果上报护理部。
7、鼓励患者参与医疗安全，在病房内的走廊、卫生间，洗漱间，开水间等处，要有安全警示标识，同时对病人也要进行安全教育。
三、加强病房管理，防范意外事件发生
1、根据精神科护理特点，做好病人的管理，交接好病人的人数，保管好交接班钥匙。病房内禁止吸烟，尤其是库房，杜绝火灾隐患。
2、科室内要加强危险物品的收捡，病人入院，或外出活动回来，均要严格检查，防止将危险物品带入。家属带来的物品食品，必须经过当班护士检查后方可交与病人。
3、护理部不定期随机抽查各病区护士长执行安全检查情况（查记录），实地抽查病人活动环境、病区内环境、病人床单元等，发现安全隐患及时指出，并要求护理人员立即清除，不得延误。
4、要求护理人员严格执行各项护理工作制度，自觉规范护理行为，护士长要把好护理人员执行制度关，经常督促检查，保证制度执行到实际工作中，避免差错事故发生。
5、做好“四防”工作，对有自杀、伤人、毁物、逃跑企图意念强烈、新入院、病情危重者禁下大院。加强巡视，严密观察病情变化，发现病人有自杀、自伤、伤人、毁物要及时制止，病人逃跑要沉着、冷静地分析，采取措施及时追回病人。避免意外事件发生。
护理安全是是护理工作的重要部分，在医疗纠纷频发的今天，我们更应该抓好护理安全，为病人服好务。
20xx年我科根据卫生部“创优质护理服务示范工程活动”的要求，结合20xx年住院患者十大安全目标护理实施方案，进一步改善服务态度，提高服务质量，落实病区优质护理服务规范、护理制度规范、护理技术操作规范，使各项护理质量指标达到标准要求。
一、加强护理人员质量管理法律法规意识的教育，尤其是《护士条例》，明确各项护理工作质量标准和职责，以达到全体护理人员均能贯彻执行的目的。
二、加强各级人员的素质培养，不断提高各级人员的综合素质，重视护患沟通能力与技巧，尤其是加强护士思想素质、业务综合素质的培训、提高护士的综合能力。认真落实护理部质控委员会、护士长、科室质控员三级管理体制，将服务理念贯穿于护理工作全过程中。做到责任到人，落实到岗，努力提高基础质量、环节质量、终末质量。
三、科室制定出切实可行的优质护理服务实施方案及考核标准。强调人文护理服务，实行责任护士包干病人，为病人提供个性化护理服务。科室对住院病人每月一次满意度调查、工休座谈会，每月对各病区进行病员满意度调查。
四、执行各项护理质量检查标准，尤其是护理服务流程及岗位标准。
五、加强护理安全管理，树立质量“三级预防”的观点，认真落实各项护理管理制度；实行非惩罚性的不良事件报告机制，加强护理缺陷的管理，严格执行“三查八对”，预防护理并发症、护理纠纷和差错事故的发生。
六、继续承担高、中等院校护理专业的临床教学任务，认真做好实习带教工作，实行双向考核，指导护生应用护理程序进行工作。
七、加大节假日、双休日护理质量考核力度。提高节假日及夜班护理工作质量。加大平时不定期综合抽查力度，注重理论与病人实际情况相吻合，杜绝作假现象。
八、认真执行《医院感染管理与监测规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《职业暴露防护》、《突发公共卫生事件》《手卫生规范》和《隔离技术规范》等，做好防护工作，预防医院感染。
九、考核时间与方法：采取定期与不定期考核相结合。定期考核：护士长及质控人员每月对护士的工作情况进行随机抽查，检查病历质量，对存在的质量及安全问题在护士会上进行通报，并提出整改措施，达到持续质量改进的目的。
十、督促各级管理人员规范各种资料的记录、整理归档、考核、总结、反馈与提高。
十一、质量考核具体安排
每月对病房优质护理服务、护理文书的书写、专科护理质量、一级护理及整体护理、临床教学、病员满意度调查、消毒灭菌合格率、急救物品完好率等进行考核。
护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理工作计划，制定本计划:
一、护理质量的质控原则
实行分管院长领导下的质量管理监控体系，全面组织落实护理质控措施，加强专项检查、督导、整改，达到护理质量持续改进，确保患者安全。
二、护理质量管理实施方案
（一）补充完善护理质量、安全管理体系，培养一支素质良好的护理质量管理队伍。
（二）进一步完善护理质量标准与工作流程。
1.结合临床实践，不断完善护理规章制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如特、一级护理；基础护理；消毒隔离；护理文件的书写；供应室、手术室、患者十大安全目标等质量评价标准；修订护理技术操作流程。
2.组织护士学习规章制度、新标准、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力、加强护士安全意识、全员质量管理意识。
3.发挥护理部、科室二级质量监控小组及护理骨干的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行科室平时检查与护理部督导相结合，重点与全面检查相结合的原则。护理部每月召开护理质量分析会一次，对每月护理质量检查情况通报，分析产生原因，提出整改办法。
4.把每月质量分析会存在安全隐患问题作为下月质量检查重点内容，加大检查、督导力度，注重实际整改效果。并有检查记录、分析、评价及改进措施记录。
5.加强重点环节，重点时段的管理：如合理排班、交接班、夜班、节假日的、新上岗人员的科学管理。
6.做好危重病人、大手术后病人的基础护理与专科护理，加强健康教育，提高病人生活质量。
7.组织学习《患者十大安全目标》，制定质量评价标准，每月进行对十大安全目标内容进行检查、督导；对跌倒、压疮等高危因素进行不间断的评估，及时跟进护理措施。
8.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。
9.建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。
（三）加强护士业务技能培训，确保患者安全
1.护理部派干事专门负责护理技能培训工作、拟定年度各层级护理人员培训工作计划，采取先示教、后科室护士长组织培训，护理部抽考和必考相结合的原则。
2.护理部按照“二甲”达标标准细则，每月组织1~2次护理理论学习，并进行考核，注重规章制度在临床工作中的落实。
3.加强专科护士培训与护士进修：拟定8名护士参加伤口、康复、重症、新生儿等专业的专科护士培训。选3~4名护理骨干到省医院、华西医院进修学习3月。
护理安全是医疗安全的一个重要组成部分。为了认真落实患者安全目标，确保护理安全，避免发生医疗纠纷及差错事故，特制定20xx护理安全工作计划，各科室要认真执行，防范护理安全事故发生。
一、加强学习，提高安全意识，严格依法执业
各科室定期组织护理人员进行护理安全学习，至少每月一次，并严格进行考核。以增强安全意识。同时加强法律法规的学习，严格按照规定执业，不得违反操作规程，禁止不具备护士执业资格和非在本单位注册的人员独立从事护理工作。
二、以患者十大安全未目标，严格执行各项护理措施。
1、建立患者身份识别制度，尤其在急诊，重症精神病室，电休克治疗室等重点科室，至少要有两种（姓名，性别）识别患者身份的方法，严格查对，避免发生差错事故。
2、严格执行特殊情况下的有效沟通，确保正确执行医嘱。尤其是在抢救病人时，对医生下达的口头医嘱护士必须复述一遍，双方确定无误后方可执行，并保留用后的空安瓶，抢救结束，要督促医师补开医嘱，一般情况下，不得执行口头医嘱。
3、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求，防止交叉感染。护理人必须人人都能熟练进行洗手操作，清楚洗手的指证。
4、提高用药安全，加强药品管理，执行的过程中严格做到“三查八对”，防范差错的发生，同时要密切观察用药后的效果及反应，避免配伍禁忌。
5、防范与减少患者跌倒及压疮事件发生，建立跌倒、压疮风险评估与报告制度和程序，采取有效措施。
6、主动报告医疗安全不良事件，建立护理不良事件报告制度，鼓励主动报告，对瞒报的要严格进行惩处。护理部每季度组织病区护士长进行护理不良事件讨论，查着原因，进行整改。各科室要针对发生的事件组织本科室护理人员进行讨论分析，并将讨论结果上报护理部。
7、鼓励患者参与医疗安全，在病房内的走廊、卫生间，洗漱间，开水间等处，要有安全警示标识，同时对病人也要进行安全教育。
三、加强病房管理，防范意外事件发生
1、根据精神科护理特点，做好病人的管理，交接好病人的人数，保管好交接班钥匙。病房内禁止吸烟，尤其是库房，杜绝火灾隐患。
2、科室内要加强危险物品的收捡，病人入院，或外出活动回来，均要严格检查，防止将危险物品带入。家属带来的物品食品，必须经过当班护士检查后方可交与病人。
3、护理部不定期随机抽查各病区护士长执行安全检查情况（查记录），实地抽查病人活动环境、病区内环境、病人床单元等，发现安全隐患及时指出，并要求护理人员立即清除，不得延误。
4、要求护理人员严格执行各项护理工作制度，自觉规范护理行为，护士长要把好护理人员执行制度关，经常督促检查，保证制度执行到实际工作中，避免差错事故发生。
5、做好“四防”工作，对有自杀、伤人、毁物、逃跑企图意念强烈、新入院、病情危重者禁下大院。加强巡视，严密观察病情变化，发现病人有自杀、自伤、伤人、毁物要及时制止，病人逃跑要沉着、冷静地分析，采取措施及时追回病人。避免意外事件发生。
护理安全是是护理工作的重要部分，在医疗纠纷频发的今天，我们更应该抓好护理安全，为病人服好务。
20xx年，我科将结合二乙达标的检查工作中存在的问题，认真分析整改，认真做好护理质量管理，做好病人的基本医疗服务，各项基础护理工作落实到位，各项安全措施落实到位，以保证患者最基本的就医安全。
1、环节质量
①、20xx年，我科继续保持医疗质量管理小组，定期进行医疗质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持医疗质量持续改进；
②、科室用血。20xx年，我科继续加强用血管理、严格按照用血管理要求进行规范管理，做到合理用血，及时登记，并定期进行统计分析。
③、医院感染。我科继续保持院感管理小组，认真落实医院感染管理各项制度，定期对科室人员进行院感知识培训考核，院感管理小组定期或不定期进行院感质量检查，进行原因分析，及时反馈并进行整改，并认真按照医院编写的院感管理手册落实各项院感规范操作。
2、护理质量管理保障措施
（1）20xx年，我科继续保持护理质量管理小组，定期进行护理质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持护理质量持续改进；结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
（2）护士长、责任护士随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。
（3）每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。
（4）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。
（5）实行以护士长护理组长为科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
（6）发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合。
（7）加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
（8）加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
（9）加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
（10）每月进行基础护理操作培训，加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
（11）各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。
（12）办公护士每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。
（13）建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以
强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患并进行分析，提出改进措施。
3、护理各项指标：
（1）基础护理合格率》90%
（2）特、一级护理合格率》90%
（3）急救物品完好率达100%
（4）护理文件书写合格率》90%
（5）护理人员三基考核合格率达100%
（6）常规器械消毒灭菌合格率达100%
（7）年褥疮发生率为0（除难以避免性褥疮）
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